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肱骨髁上骨折
在儿童患者中较为常见，大多数移位骨折需要手术复位和克氏针固定。本文主要从小儿肱骨髁上骨折手术治疗的适应症、术前准备、手术方法、技术要点来帮助大家了解和掌握这种常见骨折。
适应证
肱骨远端髁上骨折移位明显和成角畸形。
移位很小或无移位的骨折伴内侧撞击(肘内翻风险)。
移位很小或无移位的骨折伴内侧撞击，但是合并有其他损伤的(例如：神经血管损伤，骨筋膜室综合征，复合骨折或软组织缺损)。
禁忌证
出现上肢远端的缺血现象，开放探查表明如果复位不能恢复灌注。
术前准备
体格检查内容包括：
⑴皮肤完整性和瘀斑评测；
⑵肌肉中骨折碎片的撞击皱褶征评估；
⑶远端脉冲[触诊和(或多普勒]和灌注分析；
⑷远端神经功能评估；
⑸评估是否有发生骨筋膜室综合征的证据。
肘关节正侧位X线片；如有必要可行健侧肘关节X线检查。
悬吊和固定患肢(避免肘关节过度屈曲)。
对于肘前擦伤、过度肿胀、骨筋膜室压力高、皮肤皱缩或手部灌注不良，应紧急进行治疗。
如计划进行非紧急治疗，密切观察，需反复检查远端肢体运动、感觉和血管状态。
大多数骨折适于从外侧置入骨针，无须从内侧置入骨针。
生物力学研究发现，一侧置入骨针的稳定性与交叉置入骨针相似。
体位和麻醉
患者仰卧于手术台上，同侧肩置于手术桌边使用固定带并考虑缠绕患者头部。
患者的手臂置于C臂上，以C臂台面作为手术平台。肘关节正好位于C臂台面中。
对于不稳定骨折，可以在延展性臂板上伸展手臂进行手术。旋转透视机以获得正位和侧位片，避免旋转手臂时造成复位的丢失。
术中最好采用全麻。麻醉师应了解术中牵引复位时可能对上肢施加一定的牵引力。
手术技巧
让患者处于适当体位。消毒腋窝到手指的皮肤，勿用上肢止血带。如需要切开复位，可使用无菌止血带。
将受伤的手臂悬吊于倒置C臂上，另一种方法是放置于放射科臂板上。
尝试复位前记录远端神经血管检查结果。
骨折复位
第一步为将肘关节屈曲15°行纵向牵引，这样可以防止复位过程中骨折端切割血管神经，同时可以恢复肢体的长度。
如果骨折近端碎片已穿透肱肌(屈肌征)，则使用milking操作将骨头从肌肉中分离出来。
第二步是纠正内侧或外侧移位。
第三步是在将骨折断端复位之前先纠正旋转移位。通常需要将远端骨折端外旋。
最后，在尺骨鹰嘴上轻轻向前压，通过屈曲肘关节来纠正伸展。
确认AP(Baumanns角10°)、斜位(内侧柱和外侧柱完好)和侧位(肱骨前线与小头相交)复位是否充分。
A：肱骨远端骨折--正位像，第一步为纵向牵引为将远端骨折块过牵。
B：肱骨远端骨折--侧位像，屈曲肘关节，向前轻轻按压尺骨鹰嘴，纠正伸展
外侧克氏针
肘关节过屈后，经皮将针(通常为0.06cm克氏针)插入软骨，检查正位和侧位片以确定进针点是否满意。
将克氏针从远端穿入外髁，克氏针向内侧近端斜行进针。
目标是在骨折部位保持最大针距，以便与内侧和外侧柱接合。
将克氏针穿过远端骨折块再通过骨折线，然后直达近端的对侧骨皮质。
A：外侧针的穿入--侧位像，患者肘部屈曲，将针抵在肱骨外侧髁的远端，向内向近端倾斜进针。
B：外侧针的穿入--正位像(肘部屈曲)，针穿过远端骨折块及骨折线到近端骨的对侧皮质
确保在近端和远端片段中都穿入足够的骨质。
Gartland-Ⅱ型(后皮质完整呈角状)骨折用根克氏针，Gartland-Ⅲ型(完全移位)骨折用3根克氏针。
克氏针可以平行放置或发散放置。
内侧克氏针
大部分骨折仅用外侧克氏针即可获得充分稳定。
如果出现斜行骨折或内侧粉碎性骨折可能需要使用内侧克氏针。
首先放置外侧克氏针，在放置内侧克氏针前将肘关节伸展至45°以减少尺神损伤的风险。
触诊并保护尺神经。如果有严重的肿胀骨折在内侧髁远端做1个4mm真皮切口直接分离到骨面。
在蚊氏钳的两臂之间将克氏针插入骨面。
▲内侧针的穿入--正位像，如果需要使用内侧针，保持肘关节伸直位插入。在内侧髁的远端皮肤上做一小切口。用血管钳钝性分离至骨，针沿血管钳抵至远端骨面
将克氏针穿过骨折部位至对侧皮质，确保克氏针不交叉于骨折部位水平。
最后再一次检查复位、固定情况和血管功能。
将克氏针尾端折弯，注意不要将克氏针抽出对侧皮质，贴近皮肤将克氏针尾剪断，并用无菌纱布包扎。
建议和要点
术前仔细地评估神经血管功能最为重要。尤其要注意脉搏、毛细血管充盈情况和前侧骨间神经分支的功能。
如果闭合复位后出现血管功能检查恶化，暂停复位与切开探查复位。
如果需要在肘关节内侧钻入骨针，肘关节应一直处于伸直位以保护尺神经。如果肿胀掩盖了骨性标志，可以考虑做一皮肤切口并钝性分离直骨面。
确保克氏针钻入骨折断端的距离要尽量长。
陷阱和误区
骨折复位时避免损伤血管。
在穿克氏针时避开尺神经。
避免克氏针不穿过对侧皮质。
避免克氏针交叉在骨折线上。外侧置入克氏针应穿过皮肤外侧，交叉克氏针应穿过骨折线的近端。
术后护理
石膏或夹板固定肘关节于屈曲90°或稍小。
术后1~48小时，患肢抬高，肘关节高于心脏，手高于肘关节。术后应频繁检查神经血管功能，要注意血管神经功能的变化和骨筋膜室综合征的发展。
如果有尺神经症状，应将内侧针拔除并伸直肘关节。
术后3~4周拔除克氏针。
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