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摘译自：DistalRadiusFracturesintheElderly.LevinLS,RozellJC,PulosN.JAmAcadOrthopSurg.Mar;25(3):79-87.桡骨远端骨折是老年人（＞50岁）最常见的骨折之一。目前将50岁-75岁之间的人群定义为老年人。随着老年人的活动范围逐渐增大，桡骨远端骨折的发生率在逐年增加。桡骨远端骨折争论的热点问题仍然是：是否需要进行手术治疗？提倡手术治疗的学者考虑的因素包括：影像学检查上的移位和成角程度、患者的功能恢复以及患肢的活动范围。尤其对于老年桡骨远端骨折，保守治疗会导致腕关节畸形，影响美观，后期可能需要行进一步行手术矫形。而无论采用何种治疗方式，其最终的目标是改善疼痛并恢复患者的功能活动。目前对于桡骨远端骨折主要集中于治疗的成本医疗花费，采用积极的预防措施来改善老年患者的骨骼健康。
流行病学研究
桡骨远端骨折大约占老年人全身骨折的8%。白种人群、女性患者和骨质疏松症是发生桡骨远端骨折的主要危险因素。此外，还包括季节变化的因素，如老年人冬季滑到摔伤易发生桡骨远端骨折。而主要的发生机制是跌倒时手掌撑地导致骨折。有研究报道，认知能力和神经肌肉系统完好的老年患者是桡骨远端骨折的高发人群（因为患者的反射能力较强，摔倒的刹那会反射性的伸手撑地，从而导致骨折的发生）。
据统计在美国，年桡骨远端骨折的医疗花费大约为.7亿美元（约美元/人）。尽管多数老年患者的桡骨远端骨折采用保守治疗，但是选择手术内固定的患者也在逐年上升。手术内固定的医疗费用是保守治疗的3倍，而且还会增加住院时间和其他相关费用的支出。
桡骨远端骨折采用内固定治疗时，不同的地区和不同种族的人口也具有一定的差异。一项关于医疗保险的研究指出女性和白种人多采用手术治疗，且选择使用内固定治疗的范围是4.6%-42.%。并且发现经过手外科培训的医生更倾向于选择手术治疗。
临床评估
临床询问病史时需要注意患者的受伤机制以及主诉，包括：疼痛的部位，功能活动情况以及畸形的程度。同时还需要了解患者的优势手，平时的爱好以及患者的职业等。此外比较重要的就是需要了解患者受伤前是否存在骨性关节炎或影响患肢功能活动的后遗症等情况。其中询问老年患者平时走路时是否需要使用拐杖，日常生活是否能够自理等，对于了解患者的需求和制定诊疗计划非常重要。
临床查体时需要对患者的手腕部从远至近进行系统全面的检查。通过毛细血管充盈试验以及桡尺侧的脉搏了解手腕部的血供情况。通过两点分辨试验和轻触觉试验了解正中神经、尺神经和桡神经的感觉情况。桡骨远端骨折伴发急性腕管综合征的发生率为5.4%-8.6%，因此需要特别注意正中神经分布区域的感觉异常和麻木感。通过检查前后侧骨间神经、桡神经、正中神经和尺神经来检查患者的运动功能。此外检查者还需要注意患者皮肤伤口的情况（如：瘀斑、水肿、餐叉样成角畸形等），以判断是否为开放骨折。由于老年人的软组织条件较差，皮肤较薄，发生桡骨远端骨折时往往伴有皮肤的撕裂伤，在采用闭合牵引复位时，尤其需要仔细操作，以免增加额外的软组织损伤。
影像学评估
桡骨远端骨折的影像学评估通常包括前后位、侧位和斜位片。通过影像学检查可以了解骨折的成角、旋转情况，以判断是否有短缩、骨折块是否粉碎和关节力线是否完整等。其他特殊的影像学参数包括：尺偏角（平均为22°，范围：9°-29°），桡骨远端的高度（-2mm），桡骨远端掌倾角（平均°，范围：°-4.5°）。同时还需要拍摄前臂和肘关节X线片以检查是否存在前臂损伤或肘关节不稳。闭合复位夹板固定后还需要再次拍摄X线片以评估桡骨远端的各项参数是否达到改善。临床上常用CT检查来进行辅助诊断并对骨折进行分型（如：是否存在关节内骨折、是否存在压缩或剪切骨折），以便进一步确定手术治疗方案。同时在进行截骨矫形治疗畸形愈合时，也需要进行CT检查以作进一步的评估。
治疗
目前根据AAOS治疗指南，对于桡骨远端骨折采用保守治疗或手术治疗尚未达成一致。手术治疗中采用掌侧锁定钢板固定还是使用经皮克氏针固定也没有形成定论。Kodama等建议使用骨折评分系统来确定患者是否需要进行手术治疗。而且对于≥50岁的老年患者，需要结合骨折的类型，腕关节影像学参数的改变，年龄，优势手以及患者所从事的职业来进一步决定治疗方案。一项多元回归分析中发现复位后桡骨远端掌侧或背侧骨块的粉碎程度、骨折是否涉及尺骨颈、掌倾角和尺骨远端的变异情况与临床结果之间密切相关。
保守治疗
在本研究中心，对于微小移位的桡骨远端骨折，通常采用过肘关节的Sugartong石膏夹板进行固定，以限制肘关节的旋前旋后活动（见图所示）。如果骨折移位较大，则闭合复位后行Sugartong夹板固定。注意在进行石膏夹板固定时，固定的范围要止于手指近端，以便于手指的活动防止发生僵硬。采用弹力绷带进行有限加压包扎固定可以辅助夹板进行固定。骨折的类型决定了闭合复位的方式。根据需要可以选择对桡骨远端进行局部血肿麻醉，然后通过牵拉手指（食指和中指）进行牵引复位以矫正畸形，恢复桡腕关节力线。通常采用逆骨折机制进行牵引复位。需要在不同平面进行牵引复位以完成韧带的整复，恢复骨折块、头状骨和月骨的对位关系。冠状面上，恢复尺桡骨，远端骨块和桡骨干的解剖对位关系。典型的Colles骨折的复位需要助手一手握住患者的拇指，另一手握住患者的4个手指，进行对抗牵引，使骨折块与桡骨的干骺端分离，再继续进行纵向牵引，然后再进行掌屈和尺偏以帮助骨折块复位。对于伴有周围软组织损伤的老年患者，复位过程中需要仔细操作，以防发生皮肤撕裂（复位时可以垫一块棉垫）。复位后，再进行神经血管的检查。
图所示。（A）桡骨远端骨折患者采用Sugartong石膏夹板固定于轻度掌偏中立位，以防发生再次移位；（B）和（C）前后位和侧位X线片显示患者的腕关节固定良好。石膏夹板的固定范围不超过掌骨头，以便于手指能够正常活动。
所有的患者在周内需要进行拍片复查。对于采用保守治疗的患者，行短臂石膏固定，并且嘱咐患者于门诊拍片复查以评估是否有骨折移位或塌陷。根据患者的恢复情况更换石膏，以便于患肢的活动避免僵硬的发生。然而需要注意的是，更换石膏时可能会导致桡骨远端骨折的再次移位，尤其多见于老年患者，且发生率高达89%。对于伴有骨质疏松的老年患者选择保守治疗，此时石膏支撑固定减轻疼痛要优于解剖复位。
无移位的桡骨远端骨折老年患者可能会发生再次移位。在本医疗机构中，患者伤后需要每周进行门诊复查直至伤后4-6周，以评估骨折的再次移位和塌陷情况。在随访的过程中，需要考虑患者腕关节的外形。由于腕关节周围的软组织较少，需要与患者进行沟通，并使其理解骨折后可能恢复不到伤前的状态。
McQueen和Caspers进行的一项纳入3例老年（＞7岁）女性桡骨远端骨折患者的研究，随访4年后发现其中有2例患者存在轻度至中度的畸形。而Arora等报道对于老年患者（尤其是功能要求低的患者）这种畸形状况仍然是可以接受的。
手术治疗
老年桡骨远端骨折患者的手术治疗方式有多种，主要包括：闭合复位外固定架固定，经皮克氏针固定，切开复位掌侧/背侧锁定钢板固定以及背侧桥接钢板固定（见图2所示）。虽然目前最常用掌侧锁定钢板固定，但是也存在一定的并发症（见图3所示）。
图2所示。腕关节前后位（A）和侧位（B）X线片显示外固定架固定治疗老年桡骨远端骨折。（C）掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的腕关节前后位X线片；（D）背侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的腕关节的前后位X线片；（E）背侧桥接钢板治疗桡骨远端骨折的腕关节前后位X线片。
图3所示。74岁老年女性桡骨远端骨折患者，经切开复位内固定后行腕关节前后位（A）和侧位（B）X线检查。最初掌侧锁定钢板固定良好，但是术后4周随访拍X线片时发现骨折端塌陷，螺钉穿出进入关节（C和D）
而另外一种切开复位背侧钢板固定主要用于治疗关节内骨折，可以直视下复位关节面，不需要剥离腕关节掌侧的韧带组织，减少了后期桡腕关节不稳定的发生风险。如果涉及到掌侧月骨骨折，则需要对其进行固定。对于伴有桡骨干骨折或多发伤患者可以使用内置的牵引钢板通过韧带整复作用达到复位的目的。同时牵引钢板还适用于粉碎性，骨质疏松性桡骨远端骨折患者的复位和固定。术后2周时取出钢板，可以取得良好的临床治疗效果。
掌侧锁定钢板可以改善桡骨短缩及掌侧倾斜，且并发症的的发生率较低。相较于背侧钢板，术后6个月内可以显著提高患肢的握力，并且能够改善功能，减轻疼痛。背侧钢板固定再次移位和指伸肌腱刺激等并发症的发生率高达30%。而且掌侧钢板的固定效果也优于克氏针或外固定架固定。
对于伴有干骺端骨量丢失的老年粉碎性桡骨远端骨折患者，需要重建关节面，恢复桡骨的长度和腕关节的力线，同时植入骨替代物以完成重建。骨的质量、骨缺损的大小、骨折处的血运以及骨折固定的方式都会影响骨折的愈合。由于自体骨移植会导致供区损伤，目前临床上可用的骨移植替代物包括：羟基磷灰石、磷酸三钙和双相磷酸钙材料等。同种异体骨具有骨传导性和骨诱导性，但是缺乏自体骨的成骨特性。
此外，同种异体骨还缺乏类似于自体骨的结构特性。根据临床的具体情况，如果无法使用自体骨移植，那么同种异体骨也是一种不错的选择。羟基磷灰石属于同种异体骨，具有独特的支架结构特性，Hegde使用羟基磷灰石治疗27例老年（＞50岁）桡骨远端骨折患者，随访6周后发现：患肢的活动范围得到明显改善，并且恢复了桡骨远端的高度，并未出现压缩和塌陷。鉴于目前还没有出现理想的骨移植替代物，Ozer和Chung等建议对于伴有大量骨缺损和骨不连的患者使用自体髂骨移植治疗，而其他类型的骨缺损则使用磷酸三钙和同种异体骨条进行治疗。磷酸三钙在临床上使用方便，成本较低，能够提供结构支撑，更适合于老年患者，可以取得令人满意的治疗效果。
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本文编辑：佚名
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