护士长：体位摆放是手术室护士必须掌握的一项专科技能，良好的体位摆放既要考虑充分暴露手术野，也要保障患者的安全和舒适，体位摆放不当的副损伤非常多，今天我们利用晨会时间对如何避免手术中体位摆放造成的神经损伤进行教学护理查房。
由韩聪聪老师主持，现在查房开始。
韩聪聪：大家早上好！我们今天查房的内容是如何避免手术中体位摆放造成的神经损伤，神经损伤是指由于外伤，产伤，骨发育异常、铅和酒精中毒引起的受该神经支配的区域出现感知障碍、运动障碍、和营养障碍，前一段时间我们做了一例下肢骨折患者术后双侧上肢出现麻木征象，第二天症状消失，考虑术中双侧臂丛神经牵拉受损，咱们今天在此共同学习一下颈丛神经、臂丛神经、尺神经、腓总神经、股外侧皮神经的解剖走向，掌握体位摆放的原则以减少神经损伤的发生。
首先，请巡回护士滕达介绍一下该患者病情及术中的情况。
滕达：患者段某，男，48岁，术前被重物砸伤双下肢，当即感伤处剧烈疼痛，伤口流血，不敢活动，经检查为左股骨开放性骨折，双侧胫骨平台骨折，双下肢皮肤裂伤，股四头肌断裂，手术行左侧股骨开放性骨折加左侧股骨内侧髁骨折加左侧髁间隆突骨折加双侧胫骨平台骨折清创缝合加取髂骨植骨内固定术，手术时间大约8小时，术中患者平卧位，双侧上肢托手板外展，与身体长轴呈大约60°夹角，术中微调上肢位置一次，复位时于双侧肩下行对抗牵拉约5min，术后患者主诉双侧胳膊麻，有知觉并可以抬起、握拳，对患者进行密切观察，与病房责任护士交班，第二天巡回护士电话回访患者情况，患者自述双侧上肢已经恢复并无不适。
臂丛神经
下面我和大家共同学习一下臂丛神经的解剖：臂从神经由颈Ｃ５～８与Ｔ１神经根组成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部浅层肌和颈深肌，主要的分支有：胸背神经、胸长神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经，臂丛神经主要支配上肢和肩背、胸部的感觉和运动。
疾病类型：根据臂丛受损部位，可分为上臂丛、中臂丛、下臂丛及全臂丛损伤。
术中臂丛神经损伤的主要原因：
1.臂丛神经过度压迫
常见于肩托支架位置不当或术中侧卧90度时头部和上胸部近腋窝处未给予垫枕（或垫枕未达到患者体形的要求）时，头部和身体的重量压迫臂丛神经，时间长即可引起臂从神经损伤。
2.臂丛神经过度牵拉
常见于上肢外展仰卧位手术中，如一些肝胆、下肢、妇产科手术和选择上肢静脉输液，为便于观察，将患者上肢置于托手板上时，护理人员将上肢过度外展超过90度或术中医生推挤上肢造成过度外展或使过度外展和外旋的上肢被悬挂于手术床平面以下，长时间使上肢处于不恰当位置，极易拉伤臂丛神经
如何预防术中臂丛神经损伤
1.做好患者的术前宣教
术前可根据患者的年龄、性别、病种等不同，有针对性地进行术前教育，耐心向患者解释术中可能出现的问题，如何配合麻醉和手术等，从而缓解患者的恐惧和不安心理，取得患者的合作，使患者在平稳心态下配合手术。
2.准确判断体位
手术医务人员对体位合理安置的重要性充分认识，要有合理恰当的安排；着力点安置不当可使软组织、神经或血管受压和牵拉，如果力度超过所能耐受的生理限度时，神经即可首先遭到损伤。
3.减少非手术需要的上肢外展
尽量减少非手术需要的上肢外展，将上肢用中单固定于身体两侧，确需外展时应小于90°，并保证远端关节高于近端关节。乳腺手术取上肢外展仰卧时，因患侧肩下垫软垫，患侧上肢需相应垫高，避免上肢后伸牵拉神经。
4.术中加强观察和监测
特别要重视清醒患者的主诉，对已经安置妥当的体位加以恰当固定，不使之移位，特别禁忌在固定体位状态下任意牵拉外展肢体，手术中需加强对上肢外展程度以及受压部位的观察，及时做出必要的纠正。
护士长：该病例中臂丛神经牵拉的原因考虑为复位过程中对抗牵拉时，着力点集中于双侧腋下，用力过猛牵拉神经所致，所以在骨科手术中，巡回护士务必提醒医生，对抗牵引时勿用力过猛，避开腋下位置。
在全麻诱导期，及时约束双侧上肢，避免使用肌松药后，上肢下垂牵拉神经。
颈丛神经
李淼：颈丛神经位于肩胛提肌和中斜角肌起端的腹外侧，胸锁乳突肌上部的深面。颈丛的分支包括：肌支、皮支和与舌下神经、副神经的交通支。
颈部神经损伤是指除颈部脊髓损伤以外的交感神经、脑神经及脊神经等损伤。容易出现损伤的颈部神经有喉返神经、臂丛、迷走神经、副神经、膈神经和颈交感干等。颈部神经损伤后会出现一系列神经功能障碍的表现，危害机体健康，给患者的生活、学习和工作带来严重的影响。
其致伤原因以火器伤及锐器伤多见，平时则以挤压伤、牵拉伤及手术误伤为多。特别是喉返神经和副神经较易受到手术误伤。
如何预防术中颈丛神经损伤
1.放置肩托时于肩部中间放置软垫，增加肩部受压面积，离开颈部一平掌厚度的距离，头后仰角度不要过大，小于30°。
2.侧卧位时，头颈脊柱处于同一水平线，避免头位过低牵拉上侧颈丛神经。
3.搬病人时注意不要牵拉、拽肩部。
4.手术过程中随时注意锐器及时回收，手术助手不要把身体重量按压到病人身上，清醒患者随时
本文编辑：佚名
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