前臂损伤
（一）尺桡骨干骨折
尺桡骨干骨折可为单纯的桡骨干、尺骨干骨折和尺桡骨干双骨折。
1.桡骨干骨折常见于青壮年，直接暴力、间接暴力和传导暴力均可引起骨折，骨折线多为横形、短斜形。因有尺骨的支撑，桡骨的重叠移位甚少，但由于旋后肌及旋前圆肌的牵拉，常有桡骨骨折端之间的旋转畸形。如骨折在近段（旋后肌及旋前圆肌止点之间）时，骨折近端旋后，远折端旋前畸形（图1-74）；如骨折在远段（旋前圆肌及旋前方肌止点之间），近折端多处于中立位（图1-75）。
图1-74桡骨干中上段骨折
右前臂正侧位：右桡骨中上段骨折，近端旋后，骨折远端旋前、错位畸形
图1-75桡骨干远段骨折
右前臂正位：右桡骨远段骨折，近段呈中立位，远端轻度旋前
图1-76尺骨干骨折
左前臂正位：左尺骨下段横形骨折，远折端向内全错位
图1-77尺桡骨骨干骨折
左前臂正侧位：左尺桡骨中下段斜形骨折，折线近同一水平
2.尺骨干骨折多系暴力直接打击所致，折线可为横形、蝶形或粉碎形。折端可有侧方移位和成角，一般不发生短缩重叠及旋转畸形（图1-76）。
3.尺桡骨干双骨折常见，青壮年居多。直接暴力、间接暴力及绞轧扭转为其常见损伤原因。打击、碰撞等直接暴力引起的骨折，折线常在同一水平，多为横形或粉碎形（图1-77）；跌倒时，传导暴力引起的骨折，桡骨折线位置常高于尺骨；机器绞轧引起的损伤多造成尺桡骨多段骨折，并可合并严重的软组织、血管及神经的挫裂伤。
（二）Galeazzi骨折
Galeazzi骨折系桡骨中下1/3段骨折合并下尺桡关节脱位或半脱位。暴力直接打击、跌倒时传导暴力、机器绞伤均可造成Galeazzi骨折。X线可见折线多为横形或短斜形，粉碎不严重，骨折远端可侧方移位及重叠畸形，常向背侧成角，下尺桡关节间隙增大，尺骨头向背侧突出，有时可合并尺骨茎突撕脱骨折（图1-78）。
儿童型Galeazzi骨折，桡骨下段骨折可为青枝型，下尺桡关节脱位常不明显，代之以尺骨远端骨骺分离（图1-79）。
图1-78Galeazzi骨折
右前臂正侧位：右桡骨中下1/3交界处骨折合并下尺桡关节脱位
图1-79儿童型Galeazzi骨折
左前臂正侧位：左桡骨下段骨折合并尺骨远端骨骺向后分离
（三）Monteggia骨折
Monteggia骨折由Monteggia首先描述为尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，年Bado扩展了Monteggia骨折的原始描述，包括任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位。该损伤多发生于儿童，也可见于成人。
根据损伤机制不同，可分四型（Bado）：
Ⅰ型（伸直型）直接打击尺骨背侧或前臂伸直旋前跌倒，导致尺骨任何水平骨折，向掌侧成角，桡骨头向前脱位（图1-80）。
Ⅱ型（屈曲型）跌倒时前臂微屈、旋前位掌心触地，引起尺骨干骨折，向背侧成角，桡骨头向后脱位。
Ⅲ型（内收型）上肢内收位向前跌倒，暴力作用于肘内侧，导致尺骨干骺端骨折，向外侧成角，桡骨头向外脱位（图1-81）。
Ⅳ型（特殊型）Ⅰ型损伤合并桡骨干骨折。
儿童时期，骺板薄弱，关节韧带相对坚强，当出现上述损伤应力时，尺骨骨折的成角移位与Monteggia骨折相同，但不发生桡骨头脱位，而出现桡骨头骨骺分离。此类骨折称之为类似Monteggia骨折（图1-82）。
图1-80Monteggia骨折Ⅰ型
图1-81Monteggia骨折Ⅲ型
图1-82类似Monteggia骨折
右肘正侧位：右尺骨近端骨折合并桡骨头骨骺分离，肱桡关系正常
（四）反Monteggia骨折
反Monteggia骨折系桡骨干骨折合并肱尺关节脱位，与Monteggia骨折相反。多为传导暴力所致，跌倒时，肘关节处于极度外翻，使手掌着地，引起桡骨中下段骨折，环状韧带及骨间膜破裂，尺骨鹰嘴向内后方脱位，可合并肱骨内上髁撕脱骨折。桡骨骨折多呈螺旋形，亦可为横形和斜形。
四、肘部损伤
（一）肱骨髁上骨折
肱骨髁上位于肱骨髁部与肱骨干之间，骨质相对薄弱，故该处骨折在临床上多见，常发生于3～12岁的儿童。多为间接暴力所致，根据受伤机制可分为伸展型骨折和屈曲型骨折。
伸展型骨折：约占肱骨髁上骨折的90％以上。跌倒时手掌撑地，同时肘部过伸及前臂旋前，地面的反作用力沿前臂传达至肱骨髁上所致。伤后肿痛，由于远折端向后移位，易与肘关节后脱位相混淆，但肘后三角关系正常，可出现“4P”征，即：疼痛；桡动脉搏动消失；苍白；麻痹。正位X线片依据骨折侧方受力不同，可分为尺偏型和桡偏型。尺偏型骨折远折端向内侧移位，折端外侧分离，内侧嵌插或重叠，桡偏型骨折折端情况与尺偏型骨折相反。侧位片可见骨折线自前下斜向后上方（图1-83），若骨折无移位，仅可发现“脂肪垫”征阳性（图1-84）。
屈曲型骨折：此型少见，多发生于较大儿童、成年或老年人。跌倒时，肘关节处于屈曲位，尺骨鹰嘴撞击地面所致。折线多由后下斜向前上，骨折远端向前上移位（图1-85），骨折端亦可发生尺或桡侧侧方移位和旋转移位。
图1-83肱骨髁上骨折（伸展型）
图1-84肱骨髁上骨折
右肘关节正侧位：右肱骨髁上裂纹骨折，侧位片肱骨远端掌背侧均可见到低密度的脂肪垫被推移（白箭）
图1-85肱骨髁上骨折（屈曲型）
左肘关节正侧位：左肱骨髁上骨折，骨折远端旋转移位
（二）肱骨远端全骺分离
肱骨远端全骺分离是婴幼儿少见损伤。损伤机制及临床表现类似于肱骨髁上骨折，但其骨折部位较低，位于鹰嘴窝和喙突窝平面以下。因肱骨远端各骨化中心尚未完全出现，骨折块大部分为软骨，因此X线常易误诊为肱骨外髁骨折或肘关节脱位。
X线特点：骨折线呈横形，因外侧折线经过肱骨小头骺板，所以X线不易发现；而肱骨远端仅可见干骺端有一很薄的骨片（图1-86）或一较大的三角形骨块（图1-87），前者有时仅在肘关节侧位片才能见到。骨折远端可向内或后侧移位，尺桡骨也随之移位，肱骨小头与桡骨头的关系保持不变，此征象可与肘关节脱位及肱骨外髁骨折鉴别。
图1-86肱骨远端全骺分离
右肘关节正侧位：右肱骨远端全骺分离，肱骨远端干骺端可见一较薄的骨片（白箭），骨折远端向背侧移位
图1-87肱骨远端全骺分离
右肘关节正侧位：右肱骨远端全骺分离，外侧折线经过肱骨小头骺板，肱骨远端干骺端有较大的骨块
（三）肱骨髁间骨折
肱骨髁间骨折常见于青壮年，根据受伤机制及骨折端移位方向可分为伸直型和屈曲型。伸直型骨折多由间接暴力所致，肱骨髁部向后移位；屈曲型骨折多由直接暴力所致，肱骨髁部向前移位。临床表现为肘部严重肿胀、疼痛、皮下青紫淤斑，局部压痛明显，有骨擦感及肘关节功能障碍。
X线：正位片骨折线多呈“T”形或“Y”形，根据骨折碎裂及移位程度分为4度。
Ⅰ度：骨折无移位或轻微移位，关节面平整；
Ⅱ度：骨折有移位，但两髁无旋转及分离，关节面基本平整（图1-88）；
Ⅲ度：骨折远端两髁旋转分离，关节面不平整（图1-89）；
Ⅳ度：肱骨髁碎成3块以上，有较大骨块呈游离状态，关节面严重破坏（图1-90）。
图1-88肱骨髁间骨折（Ⅱ度）
图1-89肱骨髁间骨折（Ⅲ度）
图1-90肱骨髁间骨折（Ⅳ度）
（四）肱骨外髁骨折
肱骨外髁骨折比较常见，多见于儿童，成人也可发生。多由间接暴力引起，发生机制为跌倒时，前臂伸肌群强烈收缩牵拉或桡骨头撞击肱骨外髁所致。临床表现为肘部肿痛，以外侧为著，呈半屈曲位，活动受限。
X线正位片可见肱骨远端干骺端外侧自外上斜向内下的骨折线，根据骨折移位程度可分为三型。
Ⅰ型：骨折块无移位（图1-91）；
Ⅱ型：骨折块向侧方、前方或后方移位（图1-92）；
Ⅲ型：骨折除移位外，并有明显的旋转（图1-93）。
图1-91肱骨外髁骨折（Ⅰ型）
图1-92肱骨外髁骨折（Ⅱ型）
图1-93肱骨外髁骨折（Ⅲ型）
（五）肱骨内上髁骨折
肱骨内上髁骨化中心5岁出现，17～20岁闭合，是前臂屈肌腱、旋前圆肌及肘关节内侧副韧带的附着点。肱骨内上髁骨折常因跌倒时，前臂屈肌腱强力收缩及肘部外翻应力而造成的撕脱骨折。伤后肘内侧肿痛、压痛，常呈半屈曲位，活动受限。
X线表现：根据内上髁骨折块移位程度将其分为4度。
Ⅰ度：裂纹骨折或骨折块轻度移位（图1-94）；
Ⅱ度：骨折块分离、旋转移位可达关节水平（图1-95）；
Ⅲ度：骨折块有旋转移位，且被卡在滑车与尺骨半月切迹关节面之间（图1-96）；
Ⅳ度：骨折块有旋转移位，肘关节向后或桡后侧脱位，撕脱骨块嵌夹在关节内（图1-97）。
图1-94肱骨内上髁骨折（Ⅰ度）
右肘关节正位：右肱骨内上髁骨折,骨折块轻度旋转移位
图1-95肱骨内上髁骨折（Ⅱ度）
左肘关节正位：左肱骨内上髁骨折，骨折块旋转移位达关节面上缘
图1-96肱骨内上髁骨折（Ⅲ度）
左肘关节正侧位：左肱骨内上髁骨折，骨折块旋转移位，且被卡在滑车与尺骨半月切迹关节面之间
图1-97肱骨内上髁骨折（Ⅳ度）
左肘关节正位：左肱骨内上髁骨折，肘关节向内侧脱位，内上髁骨块移位至肱骨小头下方
（六）肱骨外上髁骨折
肱骨外上髁骨折为前臂伸肌腱猛力收缩所造成的撕脱骨折（图1-98）或肱骨外上髁骨骺分离（图1-99），少见，可并发于肘关节脱位。骨折移位一般不著，易与不规则的骨骺、肌肉附着点等相混淆，诊断时应注意。
图1-98肱骨外上髁陈旧骨折
左肘关节正位：左肱骨外上髁陈旧骨折，骨块向下移位至关节边缘水平
图1-99肱骨外上髁骨骺分离
A、B、C为同一病人
A.左肘关节正侧位片：左肱骨外上髁骨骺分离，骨骺向下方移位；B.左肘关节MPR重建图像、C.3D重建图像：外上髁骨骺分离、移位程度、方向显示清晰
（七）肱骨小头滑车骨折
肱骨小头滑车骨折较少见，都发生于成年人。为摔倒时肘呈伸直位，桡骨头与尺骨切迹同时向上撞击肱骨小头与滑车而发生的骨折。临床上可见患肘呈半屈位、肿胀及活动受限，可有骨擦感。X线侧位片可见肱骨小头基底部有纵形骨折线沿冠状面纵形劈裂，骨块呈半月形，可向前上方移位（图1-）。
图1-肱骨小头滑车骨折
左肘关节正侧位：左肱骨小头及部分滑车粉碎性劈裂骨折，骨块向上移位
（八）肘关节脱位
肘关节脱位常见于青少年和成人，约占全身四大关节脱位的50％。多属运动伤或跌落伤，地面的反作用力经尺桡骨传导至肘关节所致。伤后患处疼痛、肿胀、肘关节弹性固定、功能丧失、肘后三角关系紊乱，部分病人可出现尺神经损伤症状。根据上尺桡关节与肱骨远端所处的位置可分为后脱位、前脱位、侧方脱位、爆裂型脱位及骨折-脱位。
X线表现：①后脱位，多见。尺桡骨近端向后脱位并可伴有内或外侧移位（图1-）。②前脱位，极少见。多由前臂被强制牵拉或肘后直接暴力所致，两者均可使尺骨鹰嘴位于肘关节前方，后者还可导致尺骨鹰嘴骨折，尺骨骨折远端及桡骨头向肘关节前方脱位（图1-）。③侧方脱位分为内侧和外侧脱位两种，正位X线片显示尺桡骨近端向内侧或外侧移位，侧位片无前后脱位征象（图1-）。④爆裂型脱位，罕见。其特点是尺桡骨近端呈纵向分开，肱骨远端象楔子一样插入分开的尺桡骨之间，尺桡骨位于肱骨两侧（内外型），或桡骨头向前脱位位于冠状突窝内，尺骨向后脱位，冠状突停留在鹰嘴窝中（前后型）。⑤骨折-脱位，上述各型脱位均可伴有骨折。后脱位可伴有冠状突（图1-）、桡骨头、尺桡骨干及肱骨外髁骨折；前脱位可伴有鹰嘴突骨折；外侧脱位可伴有肱骨内上髁骨折。
图1-肘关节后脱位
图1-肘关节前脱位
右肘关节正侧位：右肘后方直接暴力致肘关节前脱位、尺骨鹰嘴及桡骨头骨折
图1-肘关节侧方脱位
图1-肘关节骨折-脱位
右肘关节正侧位：右尺骨冠状突骨折伴肘关节内后脱位
（九）尺骨鹰嘴骨折
尺骨鹰嘴骨折多见于成人，直接暴力和间接暴力均可造成。直接暴力骨折见于跌倒时肘后部着地碰撞引起骨折；间接暴力骨折为跌倒时肱三头肌强烈收缩引起的撕脱骨折。伤后肘后疼痛、肿胀，尺骨鹰嘴压痛，骨折分离移位时，可扪及明显的骨折间隙。
X线表现：根据骨折的类型及移位程度，可分为：
1.无移位骨折必须满足三个条件：①骨折块分离小于2毫米；②肘关节屈曲90°时移位无增加；③可主动抗重力伸肘。
2.移位骨折
Ⅰ型：撕脱骨折（图1-）
ⅠA：关节内撕脱骨折
ⅠB：关节外撕脱骨折
Ⅱ型：横形或斜形骨折（图1-）；
Ⅲ型：粉碎性骨折（图1-）；
Ⅳ型：靠近冠状突水平的骨折，常造成肘关节前脱位（图1-）。
图1-尺骨鹰嘴骨折（Ⅰ型）
图1-尺骨鹰嘴骨折（Ⅱ型）
图1-尺骨鹰嘴骨折（Ⅲ型）
图1-尺骨鹰嘴骨折（Ⅳ型）
（十）尺骨冠状突骨折
尺骨冠状突骨折多为滑车撞击所致，少数可由肱肌牵拉造成撕脱骨折。骨折后肘前区疼痛、肿胀，主动屈肘功能受限。X线根据骨折部位可分为三型。
Ⅰ型：冠状突顶部尖端骨折（图1-）；
Ⅱ型：骨折累及冠状突少于50％；
Ⅲ型：骨折累及冠状突大于50％（图1-）。
各型骨折均可有不同程度的骨块移位。CT矢状位MPR重建图像可对骨折进行准确分型，并对骨块移位大小显示清楚（图1-）。
图1-尺骨冠状突骨折（Ⅰ型）
图1-尺骨冠状突骨折（Ⅲ型）
图1-尺骨冠状突骨折
肘关节CT矢状位MPR重建图像：冠状突骨折，骨折块游离
（十一）桡骨头及桡骨颈骨折
桡骨头及桡骨颈骨折，儿童及成人均可发生。多由传导暴力及肘部外翻、旋转应力所致。临床表现为肘外侧肿胀、压痛、屈伸疼痛、前臂旋转功能发生障碍。
X线表现：
1.桡骨头骺分离轻者只见桡骨头下干骺端骨皮质中断嵌入，明显者骨骺分离倾斜，桡骨头倒向桡侧或前方（图1-）。
2.桡骨头骨折可表现为桡骨头外侧边缘或一半骨折，骨折线从关节面斜形向下劈裂（图1-），严重者可呈粉碎性骨折。
3.桡骨颈骨折损伤机制及骨折移位情况与桡骨头骨骺分离相同。无移位或移位较轻的桡骨头及桡骨颈骨折（图1-），易漏诊，在CT轴位图像上可清晰显示纵形骨折线及方向。
图1-桡骨头骨骺分离
左肘关节正侧位：左桡骨头骨骺分离，骨骺向桡侧倾斜
图1-桡骨头骨折
图1-桡骨颈骨折
（十二）桡骨头脱位及半脱位
桡骨头单纯性脱位极少见，脱位多与尺骨骨折一同发生。由于儿童骨骼的柔韧性，也可发生单纯性桡骨头脱位。主要为前脱位（图1-），外侧脱位及后侧脱位少见。
桡骨头半脱位又名牵拉肘，多见于5岁以下小儿。系肘受牵拉所致，多由家长牵着孩子走路时，在其跌倒瞬间猛地向上牵其前臂所致。临床表现为患儿哭啼或喊痛，肘部不敢活动，但无肿胀及畸形，桡骨头压痛明显。X线检查大多数为阴性，少数患儿可见桡骨头向前轻度移位，肱骨小头中心与桡骨纵轴线不一致（图1-）。
图1-桡骨头脱位
图1-桡骨头半脱位
左肘关节侧位：桡骨头半脱位，桡骨轴线移位于肱骨小头中心前方
图1-肱骨干骨折
五、肱骨干骨折
肱骨干骨折是指肱骨干胸大肌止点至肱骨髁上之间的骨干骨折（图1-）。较为常见，多见于青壮年，约占全身骨折的3％。直接和间接暴力均可导致肱骨干骨折。目前尚无一种肱骨干骨折的分类方法被广泛采用，通常以骨折的部位（上、中、下1/3）、骨折线的方向（横形、斜形、螺旋形）和骨折的程度（多段或粉碎）进行简单分类。骨折后，临床表现为上臂疼痛、肿胀及畸形，有异常活动和骨擦感。
X线检查应拍摄包括肩、肘关节的肱骨干正侧位片。
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