文章来源：中国脑血管病杂志，，15(3):-
作者：冯新红，王也，武剑
1病例介绍
患者男，64岁，主因左侧小指、无名指无力伴麻木3d于年12月26日医院神经内科。入院前3d，患者无诱因出现左手麻木无力伴感觉减退，尺侧明显，双手温度觉无差异，左手活动不利，无头晕、头痛、口角歪斜。既往高血压病史2年，血压最高达/mmHg，平素口服缬沙坦80mg/d，未监测血压情况；高脂血症史2个月，未规范用药。无糖尿病、冠心病病史。吸烟30余年，20支/d。无特殊家族史。
入院体格检查：神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动正常，无复视及眼震。左手小指和无名指不能伸直，呈爪形，左手伸腕曲腕肌力V级，上肢近端及下肢肌力V级，双侧肌张力、腱反射均正常，左掌尺侧、左小指及无名指针刺觉略减退，温度觉、深感觉正常，双侧病理征均阴性。
实验室检查结果示：纤维蛋白原测定3.58mg/L（正常值：0～5mg/L）、叶酸2.5μg/L（正常范围：3.1～20.5μg/L）、低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，血常规、C反应蛋白、甲状腺功能等均正常。
颈动脉+椎动脉超声示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈内动脉轻度狭窄，椎动脉未见明确异常。
头部MRI示：右侧中央前回、结区附近新发急性脑梗死病灶，扩散加权成像可见高信号（图1a，1b），相应部位表观扩散系数呈低信号（图1c），液体衰减反转恢复成像呈高信号（图1d）。头部MR血管成像示双侧大脑中、后动脉，左侧椎动脉及基底动脉走形僵硬，管腔轻度不均匀狭窄。
经颅多普勒超声未见异常频谱改变。超声心动图示二尖瓣少量反流，左心室射血分数正常范围，室间隔增厚。神经传导和肌电图未见神经源性或肌源性损害。心电图正常，胸部X线示双肺纹理略增多。
入院诊断为急性脑梗死。
治疗：给予口服阿司匹林肠溶片（mg/d）抗血小板聚集，瑞舒伐他汀（10mg/次）降脂稳定斑块，甲钴胺（0.5mg/次，3次/d）和维生素B1（10mg/次，3次/d）营养神经等治疗，并对患肢进行康复练习。治疗第5天患者手部无力明显缓解，共治疗6d出院。
出院时左手小指和无名指可伸直，肌力Ⅳ级，左手伸腕曲腕肌力V级，上肢近端及下肢肌力V级，双侧肌张力、腱反射均正常，左手掌尺侧、左小指及无名指针刺觉未见异常，温度觉、深感觉正常，双侧病理征均阴性。1个月后门诊复查，患者左手麻木无力完全缓解，神经系统体格检查均正常。
2讨论
孤立性手麻痹不多见，单纯的手无力多提示存在周围神经病变，如尺神经、桡神经病变等。支配手运动的中枢大部分在中央前回，呈树结形，故称为手结区或结区，该区域的单纯性梗死与手运动功能损害密切相关，该区域及其邻近结构的病变也可出现单纯手麻痹。
本例患者为中老年男性，急性起病，表现为突发的左手麻木无力伴感觉减退，尺侧尤重，无上肢近端和下肢的无力，无明显颅神经受损的症状，左手呈爪形手的特殊姿势，同时伴有左手尺侧、左小指及无名指针刺觉略减退，无肌萎缩，定位分析考虑为急性的类似尺神经受损的体征。尺神经损伤最常见的是肘管综合征，常为慢性病程，早期环指、小指及手尺侧麻木不适，有麻刺感或蚁行感，后期手部肌肉可有进行性萎缩。小鱼际肌、拇内收肌以及骨间肌发生不同程度萎缩，呈爪形手；各指内收外展受限，小指与拇指对捏受限，尺侧腕屈肌肌力弱。肌电图和超声检查可明确诊断。本例患者的症状、体征不符合肘管综合征的发病过程，且为急性起病，具有脑血管病的危险因素，有持续的神经功能缺损症状和体征，头部MRI特征均支持急性脑梗死的诊断，且治疗5d后患者手部无力明显缓解，出院1个月症状完全消失，提示治疗有效。
手结区梗死的患病率尚不明确，Peters等回顾性分析了至年例缺血性卒中患者，手结区脑梗死发生率0.8%（29/）。29例手结区脑梗死中，72%为手结区皮质孤立梗死，79%的患者为首发卒中，34%的患者存在对侧颈内动脉颅外段硬化及狭窄，无大脑中动脉狭窄，79%的患者合并高血压。该研究认为，手结区脑梗死的发病机制多为动脉至动脉栓塞，少数为心源性栓塞，结区血供比较丰富，小栓子可很快发生自溶，总体上结区皮质梗死预后好，复发率低。患者感觉障碍大多数持续时间很短，体格检查可正常，一般中央后回无缺血灶，部分感觉纤维投射到中央前回的Brodman4区。本例患者既往无心脏疾病，否认心房颤动病史，超声心动图和动态心电图无异常发现，颈动脉超声提示左侧颈内动脉轻度狭窄，经治疗症状很快缓解，符合小的栓塞性卒中的临床特点，考虑该患者发病机制为动脉至动脉栓塞的可能性较大。
Gass等和deMedeiros等研究表明，结区的外侧部梗死可出现拇指和食指无力，症状类似于正中神经受损的表现，为假性正中神经麻痹；结区中间部分梗死可出现小指和无名指无力，感觉异常，症状类似于尺神经受损，为假性尺神经麻痹。本例患者符合假性尺神经麻痹的诊断。总之，当患者出现孤立性手部肌肉无力，发病和疾病的演变过程不符合常规的周围神经病变的诊断，应考虑手结区梗死的可能，尽早诊治，改善预后。
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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