开始本期主题之前，我们先看几张图片，分析他们的姿势和表情，我们很容易联想到一个词——疼痛
相信我们在平日里都亲身经历过疼痛，那种感觉大家一定都不愿意再去回味，但是除了让人感到不适，疼痛就真的一无是处了吗？接下来让我们来真正认识一下“疼痛”。
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种保护性反应，同时又是某些疾病的一种伴随症状，可使人感到痛苦。它警告机体正在遭受某种伤害性刺激，并促使机体摆脱这种刺激的继续伤害，也是机体病变的提示信号，提醒患者就医。
剧烈的疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安的情绪反应，还可以引起机体出现生理功能的紊乱，伴有心血管和呼吸方面的变化，甚至诱发休克和死亡。年美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第五大生命体征。年8月维也纳第九届世界疼痛大会上提出“疼痛不仅仅是一种症状，而是一种疾病”。年亚太地区疼痛论坛提出“减轻疼痛是基本人权”。年第10届IASP大会达成共识——慢性疼痛是一种疾病。减轻疼痛折磨，需要用到多种药物，譬如解热镇痛抗炎药、糖皮质激素类药、局部麻醉药、抗抑郁药......
今天的主角是麻醉性镇痛药。
02麻醉性镇痛药
通常叫做“镇痛药”，又称“中枢性镇痛药”、“阿片类镇痛药”等，是一类作用于中枢神经系统，通过激动阿片受体，在不影响意识和其他感觉的情况下选择性地消除或缓解疼痛的药物。同时还可以减轻因疼痛所致的恐惧、紧张、焦虑和不安的情绪反应。
吗啡是最早使用的镇痛药，来自未成熟的罂粟果实浆汁的干燥物，后来又合成了哌替啶、美沙酮等一系列吗啡样作用的药物。这类药物绝大多数都具有明显的成瘾性，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》*规定，属于严管严控的药物。
03镇痛药的分类
镇痛药主要可分为三类，依次是：
①阿片受体激动药，包括阿片生物碱：吗啡、可待因；人工合成镇痛药：哌替啶、芬太尼、美沙酮
②阿片受体部分激动药：喷他佐辛
③非阿片类中枢性镇痛药：曲马朵、布桂嗪
04作用机制研究发现，吗啡是通过激动脑内特异性受体发挥镇痛作用。生物体内存在着一个完整的抗痛系统。内源性阿片肽类和吗啡一样能和阿片受体结合，并激动阿片受体，阻止脑细胞放电或者阻止痛觉传导纤维在丘脑的诱发放电。吗啡类中枢镇痛药物的作用机制是通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽，激活脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。
下面让我们来一起了解各类镇痛药的临床应用和注意事项吧！
----------一、阿片生物碱类镇痛药—以吗啡为例
阿片，又称鸦片，是罂粟未成熟的果实被割开外皮后流出的乳白色浆汁干燥后形成的黑褐色膏状物。
早在几千年前，人们就发现罂粟果有镇痛和致幻的药效，年德国药剂师泽尔蒂纳第一次从罂粟中分离得到了一种白色的物质，他把这种物质在狗和自己身上进行实验，结果狗食用后很快陷入沉睡，用强刺激也无法使其苏醒。他本人吞下这些白色粉末后也长眠不醒，于是他用古希腊神话中梦神的名字将这种新的化合物命名为“吗啡”。吗啡是阿片中最主要的生物碱，含量约为百分之十。
吗啡的镇痛作用吗啡对伤害性疼痛具有强大的镇痛作用。能显著减轻或消除各种锐痛和钝痛，其中对持续性慢性钝痛的效力大于间断性锐痛，对神经性疼痛效果较差。一次给药，镇痛作用可维持4~6h。
临床应用由于吗啡的强依赖性，在临床上吗啡仅用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤、晚期癌症及手术等引起的剧烈疼痛。另外，对于左心衰竭突发急性肺水肿所致的心源性哮喘，除应用强心苷、吸氧等措施外，配合静脉注射吗啡可迅速获得良好的效果，缓解患者气促和窒息感。
注意事项1.对内脏平滑肌痉挛引起的绞痛，如胆、肾绞痛应与阿托品类解痉药合用。
2.对于心肌梗死引起的剧痛，只有血压正常者方可使用。
3.吗啡对中枢神经系统、心血管系统、免疫系统和消化道的影响可引起相应的副作用，如恶心呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、体位性低血压、免疫抑制等。
4.吗啡有很强的耐受性和依赖性，连续反复应用2~3周即可产生，停药可出现戒断症状，常迫使成瘾者不择手段的去获得这类药物，危害极大。应严格控制使用。
5.可发生中毒，存在昏迷、深度呼吸抑制和针尖样瞳孔三大特征。常伴有血压下降、严重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主要原因。抢救措施为人工呼吸、适量给氧以及静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮。
禁忌症吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。
支气管哮喘、肺心病、颅压增高、新生儿和婴儿、肝功能严重减退者禁用。
人工合成镇痛药—以哌替啶为例哌替啶又名杜冷丁，为人工合成的中枢镇痛药物，其依赖性较吗啡低，发生较慢，广泛应用于临床。
临床应用：
1.镇痛：可替代吗啡用于各种剧痛。需要注意的是，哌替啶虽不延长产程，但因为新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极为敏感，故临产前不宜使用。
2.心源性哮喘。
3.麻醉前给药：利用其镇静作用可消除患者术前紧张、焦虑、恐惧情绪，减少麻醉药用量。
4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪等组成冬眠合剂用于人工冬眠。
不良反应：与吗啡相似，反复应用可成瘾。
----------二、阿片受体部分激动药—喷他佐辛喷他佐辛又名镇痛新，可激动κ受体，并有轻度的μ受体拮抗作用；镇痛作用约为吗啡的1/3，呼吸抑制作用为吗啡的1/2，较少产生依赖性，已不列入麻醉药品管理范围，属于非麻醉性镇痛药。
----------三、非阿片类中枢性镇痛药
其主要特点如下表所示：
药物
特点
曲马多
①对μ受体仅有弱激动作用，能抑制NA和5-HT再摄取；
②镇痛效力与喷他佐辛相当，适用于中重度急慢性疼痛；
③长期应用也可成瘾。
布桂嗪
①又名强痛定，为速效镇痛药，其镇痛效力约为吗啡1/3；
②适用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛、痛经、癌症等疼痛；
③有一定成瘾性。
延胡索乙及罗通定
①镇痛作用与脑内阿片受体无关；
②镇痛效力较解热镇痛药强，对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤或手术后疼痛或晚期癌症的止痛效果较差；
③可用于治疗胃肠及肝胆系统等内科疾病所弓
起的钝痛、一般性头痛以及脑震荡后头痛，也可用于痛经及分娩止痛；
④无明显成瘾性。
镇痛药种类繁多且大多数为管制药品，曲马多，布桂嗪长期使用会成瘾；过量使用吗啡会中毒，分娩时用吗啡镇痛会延长产程，增加风险；喷他佐辛与阿托品并用时，不仅会导致便秘严重，而且可有麻痹性肠梗阻和尿潴留的危险。
???因此请大家严格遵照医嘱，按需服用，安全用药，远离疼痛！
*注：年7月26日经国务院第次常务会议通过，由国务院于年8月3日发布，自年11月1日起施行；根据年12月7日《国务院关于修改部分行政法规的决定》第一次修订；根据年2月6日《国务院关于修改部分行政法规的决定》第二次修订。
（本文由药理学教研室许勇副教授审核）
（文章图片来源于网络）
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